Se discută tot mai des despre droguri și trebuie să recunosc că adicțiile/ tulburările legate de consumul de substanțe nu au fost în prim-planul intereselor mele profesionale de-a lungul timpului. Am considerat că nu știu suficient pentru a-mi da cu părerea pe un subiect atât de important și evident, nu am devenit între timp expert peste noapte. Un curs mai târziu https://www.coursera.org/learn/addiction-and-the-brain/ completat de puțină lectură mi-a dat însă curajul de a răspunde la niște întrebări pe care mi le-am formulat în minte văzând discuțiile despre consumul de droguri din spațiul public. Care sunt drogurile despre care vorbim? Care sunt cauzele consumului și poate, mai important, cauzele dependenței? Ce pot face programele de prevenție și tratament? De la început, aș spune că mă deranjează ipocrizia, ignoranța și lipsa de nuanță cu care jurnaliștii și diverși invitați ai lor tratează de multe ori subiectul. “Drogurile”, acest „flagel” care se întâmplă altora, „bau-baul” cu care speriem părinții, fără să vorbim despre diferențele dintre substanțe și clase de substanțe psihoactive (cam 10: alcool, nicotină, cafeină, cannabis, stimulante, opioide, halucinogene, benzodiazepine, inhalante, altele), ca să nu mai spun de perplexitatea cu care sunt prezentate cazuri de consum de droguri, ca și cum niciodată nu au văzut așa ceva. În generația mea, într-adevăr, înafară de alcool și țigări, alte droguri nu prea se consumau, cel puțin nu în cercurile obișnuite. La cei cu 10 ani mai tineri (ca să nu mai vorbesc de cei și mai tineri decât ei) însă, peisajul s-a schimbat. Consumul anumitor substanțe a devenit comun – mai ales cannabis dar și amfetamine (stimulente) sau MDMA (Ecstasy – stimulent halucinogen). A spune astăzi la 30 de ani că tu habar nu ai despre droguri, în contextul în care tu te învârți la evenimente în cercuri sociale mondene, este o minciună. A vorbi despre droguri ca tânăr la fel cum ar face-o o persoană cu 30 de ani mai în vârstă, care chiar nu a fost expusă la acest fenomen, este o ipocrizie. Valabil și pentru jurnaliști și pentru psihologi și pentru politicieni. Nu vreau să fiu rea, dar poate tocmai aseară ai fost la un party unde se consumă substanțe, sau poate chiar tu ai luat ceva, iar acum începi un headline cu „flagelul drogurilor”. Lăsând ipocrizia la o parte, iată pe scurt ce fel de informații mi-aș dori să aflu de la oameni care știu mai multe decât mine.
- Cum diferă efectele drogurilor în funcție de clasă și tipul de substanță?
Drogurile diferă între ele în funcție de clasa din care fac parte, ceea ce ne dă o idee despre la ce tip de efecte imediate ne putem aștepta. De exemplu, cocaina este un stimulant, ceea ce dă o senzație de euforie și omnipotență, iar heroina este un opioid, ceea ce oferă o reducere a suferinței, pe lângă o senzație de căldură și siguranță. Halucinogenele (LSD, PCP) alterează percepțiile și pot provoca experiențe senzoriale insolite, filozofice, în sens bun sau rău. Cannabisul are efecte mai diverse, pe unii îi relaxează sau amuză, altora le induce paranoia. În mod evident, drogurile diferă în ceea ce privește mecanismul de acțiune – toate afectează (și) circuitul dopaminei (neurotransmițătorul dominant în circuitele din creier responsabile de procesarea recompensei), însă nu toate în aceeași măsură și la fel de direct. Substanțele au efecte diferite în funcție de cum acționează asupra neurotransmițătorilor și pentru cât timp – de exemplu, metamfetamina (stimulant) are un efect mult mai îndelungat decât al cocainei, ceea ce o face un drog mai periculos. Un mecanism prin care drogurile devin adictive se leagă de tocirea capacității sistemelor de procesare a recompensei (ex. stimulante) – creierul devine insensibil la recompense naturale, cum ar fi hrana sau evenimentele sociale. În cazul opioidelor (heroină, fentanyl), creierul încetinește producția internă de endorfine naturale și receptorii opioizi mu se adaptează noilor substanțe și vor mai mult, ceea ce duce la simptome puternice de sevraj la înceterea consumului. Mulți consumatori ajung deci să ia substanța nu pentru high, ci pentru a evita the low. De aici rezultă că drogurile au și un potențial adictiv diferit – de câte doze este nevoie pentru ca un utilizator să devină dependent fizic (engl. dependent) și/sau să consume compulsiv substanța în ciuda efectelor ei negative (engl. addict). De exemplu, cannabisul este mai puțin adictiv decât alte droguri, majoritatea utilizatorilor nu dezvoltă dependență, în timp ce fentanylul are în acest sens un potențial foarte nociv. Alcoolul, deși poate avea efecte devastatoare, este un drog legal pentru că în general nu dezvoltă dependență în absența unor factorii de risc serioși. Bine, și pentru că e cu noi de multă vreme și îl cunoaștem. Fumatul e de asemenea cu noi de multă vreme – nicotina este un stimulent care afectează și el receptorii dopaminei – creierul învață să îl vrea deși senzația subiectivă de high este mult mai mică decât la alte droguri, iar funcțiile executive nu sunt afectate. În fine, unele droguri sunt mai toxice decât altele – produc efecte periculoase, rămân active în corp mai multe ore sau chiar zile, au un risc letal la supradoze, etc. Și aici, dacă pot să mă exprim așa, natural is better 😊 Drogurile sintetice, de laborator sunt în general mult mai puternice decât cele clasice, derivate din substanțe naturale, produc mult mai des efecte nedorite, riscul de supradoză este uriaș, neștiind nici dacă a greșit laboratorul sau nu în prepararea lor. Un mare semn de exclamare în dreptul a ceea ce numim designer drugs – sunt de multe ori droguri făcute din substanțe legale (în sensul că nu au fost încă ilegalizate), care pot fi comandate pe internet sau făcute în casă. La toate riscurile menționate, se adaugă acela că vorbim despre substanțe necunoscute de nimeni – exista riscul de a ajunge la urgență și doctorii să nu știe ce e cu tine, pentru că toate testele clasice de screening ies negativ. Also, în timp ce poliția caută fire de cannabis pe la festivaluri, sunt tineri care mor pentru că au luat săruri de baie (bath salt este denumirea unui astfel de drog, fără legătură cu produsul, dar cu efecte oribile https://www.pbs.org/newshour/spc/multimedia/bath-salts/ ). În paranteză, aș spune că multe dintre efectele drogurilor clasice se cunosc în detaliu din studii le animale – deși nu putem extrapola automat la oameni, astfel de studii oferă perspective foarte nuanțate despre felul în care drogurile afectează funcționarea – de exemplu, răspunsul de auto-administrare de droguri la șoareci este mai frecvent pentru ce tip de substanță (un indicator al potențialului adictiv)?. Cu cât drogul este mai nou, cu atât se știu mai puține inclusiv pe această linie de cercetare. În fine, să nu uităm că în fiecare clasă de substanțe psihoactive există și medicamente, utilizate în scopuri medicale cât se poate de legitime, care pot da însă dependență. De exemplu, în cazul benzodiazepinelor (ex. anxiolitice), dependența este un risc asumat iar reducerea dozelor se face treptat, la indicația medicului psihiatru. În unele cazuri, utilizarea medicală a acestor substanțe a scăpat pe alocuri de sub control (vezi criza opioidelor din SUA). Nu mai are rost să spun, ce iese când le combini, cum în mod frecvent fac unii consumatori. Ca să cunoști aceste efecte, trebuie ori să fii specialist în toxicologie ori un utilizator foarte informat (glumesc, și ei se pot înșela, deși am văzut discursuri foarte bine documentate).
Nu vreau să mai fac mult pe deșteapta repetând informații despre toxicitatea drogurilor evident luate din altă parte, de aceea indic o sursă credibilă, National Institude on Drug Abuse (SUA) https://nida.nih.gov/research-topics. Vreau să insist însă asupra unei idei – a trata drogurile ca pe un monolit este o mare greșeală. Cineva care fumează un joint la un festival nu este la fel cu cineva care se confruntă de ani de zile cu dependența de droguri de mare risc (ex. opioide, stimulante, droguri de sinteză) la fel în termeni de factori de risc și consecințe pentru sine și pentru alții. Deși toate toate drogurile ar trebui evitate, minimizând diferențele dintre ele ajungem să nu cunoaștem de fapt problema și să ne mulțumim cu răspunsuri simple, generice, gen „toleranță 0”. De fapt, ce ne îngrijorează atunci când vorbim despre droguri la tineri și adolescenți? Un răspuns onest la această întrebare nu poate ocoli esența – de fapt, unde e problema? Care sunt drogurile cele mai consumate pe grupe de vârstă și medii sociale și de ce? Care sunt drogurile asociate cel mai adesea cu comportamente de risc (ex. condus sub influență) și risc vital? Și un gând final – să nu ignorăm alcoolul la vârste tinere -de cele mai multe ori, este primul drog consumat, care ajunge în postura de gateway drug – deschide calea spre droguri mai serioase și interacționează cu ele (cum mi-a spus odată un client, eu nu mă droghez de obicei, numai când sunt beat).
- Care sunt cauzele consumului și dependenței de droguri?
Deși văd mulți psihologi care par să fi uitat ce au învățat la facultate despre determinarea multifactorială a tulburărilor mentale, trauma nu este răspunsul la toate întrebările și nici în ceea ce privește consumul de droguri; deși este un factor, nu este nici pe departe singurul. Simplificând lucrurile, putem spune că mai ales în ceea ce privește consumul abuziv și dependența, factorii de risc și de protecție se pot grupa în biologici, de personalitate și de mediu. Cu cât mai mulți factori de risc se întâlnesc într-un individ, cu atât mai mare este probabilitatea ca acesta să devină dependent, desigur, ținând cont și de substanțele pe care le folosește. Nimeni nu este însă 100% ferit de risc, după cum nimeni nu este de dinainte condamnat. Este vorba doar despre faptul că trebuie să abordăm fiecare caz în parte, analizând atent dinamica acestor factori în fiecare individ – există mai multe rute spre consum abuziv și dependență, nu una, nu două, ci mii.
- Biologia și genetica. Am auzit, chiar la emisiuni cu pretenții, că factorii genetici nu contează în adicții iar acest lucru este fals. Nu este doar o exagerare (ca în incriminarea traumei pentru orice), ci pur și simplu fals. Factorii genetici contează în proporție de 40-60 % în dependențe; consumul de alcool și droguri tinde să se aglutineze în familii, iar studiile de adopție indică, de exemplu, că acei copii adoptați la naștere din familii de alcoolici în familii fără consum de alcool au un risc de patru ori mai mare să devină alcoolici la maturitate în raport cu frații lor crescuți în aceeași familie. Ce moștenim de fapt sunt mutații la nivelul anumitor gene care reglează funcționarea receptorilor pentru neurotransmițători ca dopamina, receptorii opioizi mu, nicotină (ACTH), dar și indirect, vulnerabilități pentru trăsături de personalitate predispozante sau tulburări psihice comorbide (tulburări de personalitate, depresie, anxietate). Deci, influența factorilor genetici nu este doar directă, prin afectarea modului în care funcționează creierul, ci și indirectă, prin intermediul trăsăturilor de personalitate cu influența biologică (ex. impulsivitatea, neuroticismul) și al comorbidităților.
- Personalitatea și tulburările comorbide
Mai aproape de domeniul nostru, regăsim ca factori de risc trăsături de personalitate ca impulsivitatea, căutarea de senzații, dar și probleme mentale ca deficitul de atenție, depresia și anxietatea. Spuneam că rutele spre dependență sunt diverse; astfel, unii ajung să ia droguri pentru distracție și senzații tari iar alții mai mult ca o formă de auto-medicație. Așadar, atât problemele de externalizare, asociate impulsivității și agresivității, cât și cele de internalizare (depresie, anxietate) pot stimula și întreține consumul de substanțe. Influența experiențelor aversive timpurii (a traumei, în termeni generici să spunem) se exercită și în acest mod – afectează procesarea normală a recompensei și am nevoie de supra-stimulare ca să mă simt normal. Sau consum substanțe pentru a-mi alina durerea sau a-mi reduce anxietatea socială. Astfel, trauma există și produce efecte, să nu presupunem însă că este singura rută spre consum, ingorând alți factori importanți (cum ar fi genetica, alți factori de personalitate și de mediu).
- Factorii de mediu
Dacă nu ar exista droguri, nu ar exista dependențe, deci sigur, primul și cel mai important factor de mediu este disponibilitatea drogurilor. Însă, oricât de evidentă este influența lor nocivă și oricât de mare motivația a le face să dispară, acest lucru nu se poate. Unde este cerere, este piață și aș spune în acest caz și invers, unde este piață este cerere. Drogurile nu vor dispărea chiar și pentru motivul că, din păcate, apar mereu substanțe noi, de sinteză, iar legislația nu apucă să țină pasul cu toate invențiile din subsoluri în a interzice, incrimina, urmări pe cei care le produc, vând, promovează, etc.
Asta nu înseamnă că nu se poate face nimic, dar mă alătur și eu celor care spun că ar trebui ca poliția să se concentreze pe rețele de traficanți și nu pe consumatori și ca o direcție separată, pe proximitatea școlilor, online, tot ce înseamnă trafic direcționat către minori. Pentru că știți ce alt factor influențează puternic probabilitatea de a deveni și rămâne dependent? Vârsta consumului. Cu cât este mai timpurie, cu atât este mai rău și e mai probabil ca dependența să rămână la vârsta adultă (deci dacă tot vrei să încerci ceva, morala ar fi să aștepți până după 20 de ani). Presiunea grupului este un alt factor, evident, cu atât mai mult cu cât atinge apogeul la vârsta adolescenței. Avem oricum în adolescență un cocktail de peer-pressure, impulsivitate, cortex prefrontal/auto-control insuficient dezvoltat, dorința de explorare, detașarea față de figurile de autoritate care fac mai probabil consumul. Factor in predispoziția biologică, droguri de mare risc și vârsta scăzută a consumului and you’ll likely have an addict.
- Care sunt factorii de protecție?
După cum avem factori de risc care ne predispun la consum și la dependență, avem și factori de protecție care la rândul lor pot fi biologici, psihologici și de mediu. Spre exemplu, unele persoane metabolizează mai greu alcoolul, ceea ce îl face mai puțin dezirabil. De asemenea, nefumătorii au de multe ori o variantă diferită a unei gene responsabile de metabolizarea nicotinei față de fumători, situație similară și în cazul altor tipuri de receptori. Astfel, unele persoane au avantajul biologic că și dacă se expun consumului, au o probabilitate mai mică de a dezvolta dependență. Alți factori de protecție dovediți sunt nivelul de auto-control, rezultatele academice bune, medii bogate în resurse (nu doar financiare ci și de timp liber), o relație sănătoasă cu părinții, caracterizată de căldură dar și de limite adecvat impuse și monitorizare.
După cum spuneam, în adolescența mea nu prea se vorbea despre droguri și dacă se vorbea, era vorba de copii “de bani gata” (sau cel puțin aceste cazuri ajungeau cunoscute). Este statutul socio-economic ridicat un factor de risc? Da și nu, da pentru că ești vânat de dealeri și nu pentru că, din păcate aș spune, drogurile au devenit tot mai accesibile iar faptul că nu ești bogat nu mai este deloc un factor de protecție. Ca să nu uităm de drogurile făcute în casă după rețete, designer drugs, etnobotanice. De fapt, per ansamblu, statutul economic scăzut este un factor de risc pentru consumul de substanțe, mai ales cel episodic și frecvent (mai puțin consumul experimental, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7068584/ ). Ca să fie și mai rău, drogurile ieftine, de sinteză, sunt mai periculoase decât cele pure (ex. cocaina) din cauza toxicității mai mari și a riscurilor mari implicate în prepararea lor. Din nou, cei mai vulnerabili sunt loviți mai tare.
- Ce putem face pentru prevenție și tratament?
Nu voi detalia aici și această parte, însă am reținut câteva idei de principiu:
- Prevenția se face tot timpul, de la vârste mici, sigur, în doze adecvate nivelului de înțelegere. Foarte important, prin prevenție nu ne referim la discuții interminabile despre droguri, ci foarte mult indirect, la îmbunătățirea abilităților socio-emoționale, care știm că au un impact inclusiv asupra consumului viitor. Cu alte cuvinte, ne străduim să dezvoltăm abilități bune de reglare emoțională la copiii noștri pentru a deveni mai rezilienți în adolescență.
- Prevenția se face pe niveluri – general, încercăm să prevenim consumul și specific – pentru persoane la risc sau care sunt deja consumatori. Dacă avem în terapie un adolescent care este deja consumator de substanțe, am face bine să citim specific despre ele și să venim urgent cu un plan de reducere a riscului de escaladare și supradoză (nu le amesteca, nu consuma pe fondul alcoolului, nu consuma substanțe necunoscute, niciodată singur, etc). A veni în acest caz cu un discurs paternalist gen „spune NU, toleranță 0” înseamnă să devii irelevant.
- Tratamentul de multe ori implică o combinație de intervenții medicale și psihoterapeutice, în unele cazuri este nevoie de dezintoxicare și tratament de substituție (ex. metadonă pentru a preveni simptomele de sevraj la încetarea consumului de opioide) sau de blocare a efectului drogurilor (ex. naltrexonă pentru reducerea consumului de alcool), în altele psihoterapia poate funcționa de sine stătător (ex. cannabis). Din metodele psihoterapeutice, terapia și consilierea de inspirație cognitiv-comportamentală are cea mai puternică susținere științifică https://nida.nih.gov/research-topics/treatment#psychotherapy , iar mulți pacienți consideră că și grupurile de ajutor reciproc (ex. Alcoolicii anonimi) sunt eficiente. Trebuie însă să știm că efectele intervențiilor nu merg în linie dreaptă; tratamentul este de durată, recăderile sunt frecvente și din păcate, unii nu își revin niciodată la nivelul anterior de funcționare (depinzând desigur și de tipul de substanțe și durata consumului). Asta și pentru că drogurile produc modificări structurale (arată diferit) și funcționale în creier, efecte documentate în decenii de cercetare. Mai mult ca în alte cazuri, problema poate porni psihologic, dar devine o problemă de biologie. Să ne gândim la droguri ca la niște highjackers ai sistemului nervos – se infiltrează în circuite, îl bombardează, îi împing limitele la maxim și nu își lasă să revină la normal. Cum naiba lupți cu așa ceva? Se poate, dar e greu și din păcate, puține resurse se investesc în asta, mai ales la noi, unde această populație nu generează în mod natural empatie. N-au decât să se lase, nu? Păi eu mă las, dar nu mă lasă ele pe mine, pentru că that’s what highjackers do 😊.
Singles_of_November 